실비보험은 급여 또는 비급여항목으로 의료비가 개인에게 지출된 것을 보장하는 상품을 뜻한다. 병원비에서 국민건강보험을 통한 지원이 되지 않는 본인부담 부분을 보장하는 것으로, 지출한 실제 의료비에서 일정 자기부담금은 차감을 하고 있다. 실비의 등장 시점부터 자기부담금이 있던 것은 아니지만, 무분별한 의료서비스 이용에 따른 손해를 고려해 현재는 일정한 비율로 차감하고 보장받을 수 있도록 한다.
상품의 가입을 위해서는 상품별 비교과정을 거쳐보는 것이 좋으나, 2018년 의료실비표준화정책 이후의 상품들은 일원화된 내용으로 판매를 하고 있어 상품의 한도나 범위에 관련해서 비교하는 것은 불필요해졌다. 하지만 각 보험사들은 보험료 책정에 대한 기준을 다르게 정하고 있기 때문에 견적에 관련해서는 비교사이트(https://bohumstay.co.kr/news/?ins_code=bohumbigyo&calculation_type=1&checktype=silbi&id=9gkr4)를사전에 방문해서 비교를 진행해 보고 선택할 수 있다.
앞서 언급한 자기부담금에 대해서는 급여항목, 그리고 비급여항목에 각기 다른 비율로 설정돼 있다. 급여에 대해서는 20%로, 비급여는 30%로 책정하고 있고, 이것을 가입금액 안에서 차감한 것으로 보험금을 지급하게 된다. 입원비일 경우는 이런 자기부담금 해당금액만을 기준으로 차감이 되지만, 통원비일 경우는 다르다. 통원비는 외래비 및 약제비를 말하는데, 이들에는 의료기관별 공제금액이 책정돼 있다. 급여항목은 통원비에 1만원 또는 2만원을 설정하며, 비급여항목은 3만원을 설정한다.
이렇게 설정한 공제금액, 그리고 자기부담금 비율로 책정된 금액을 비교하게 되고여기서 어떤 것이 고액인지 판단해서 차감한다. 그러므로 공제금액은 가입자가직접 지불해야 하는 최소 의료비를 설정한 것이라고도 볼 수 있다. 한편 이 같은비율의 자기부담금이 설정된 것은 2021년 7월 1일부터 개정된 내용의 4세대상품의 특징이다. 실비는 과거부터 사회나 의료환경의 변화 등을 반영함으로써약관을 개정한 적이 있는데, 지금의 상품이 4세대이다. 그래서 이전의 상품으로계약할 수는 없다.
4세대에 가입하면 주계약과 특약이 분리돼 있는 것을 발견하게 된다. 주계약에서보장 가능한 내용은 오로지 급여항목뿐이고, 비급여항목은 특약에서 따로 보장하는것을 알 수 있다. 이런 보장범위의 분리는, 4세대 실비에서 곧 시행하게 될 보험료 차등제가 이유라고 할 수 있다. 차등제를 시행하는 것은 3년 유예기간적용을 마친 2024년 7월 1일부터인데, 이를 통해 가입자들의 납입 관련 형평성 문제가 개선이 되도록 한다.
실비는 1년 주기로 갱신을 하는 상품이다. 그래서 해당 갱신 시점에서는 가입자의 보험료 조정도 하게 되는데, 이것에는 의료수가나 물가변동 등과 연령의 변화 등도 반영하게 된다. 그리고 4세대는 비급여항목 보험료를 조정할 때 본인이 1년 동안 보장을 받은 비급여항목 보험금 기준으로 단계별 보험료가 책정되도록 하는 내용의 보험료 차등제가 시행된다는 특징도 있다.
총 다섯 개의 단계로 구분해서 적용하는 차등제는, 1단계일 때 할인을 해주고 3~5단계일 때 단계별 할증률을 설정해 인상되도록 한다. 1단계의 기준은 비급여 보장을 1년 간 아예 받지 않았을 때이다. 2단계는 할증이나 할인 적용 없이 유지하는 단계이며, 100만원 미만 보장받았을 때이다. 3단계는 100~150만원 보장받을 때 적용하게 되고, 100%의 할증률이 발생한다. 4단계는 150만원에서 300만원 미만 보장받을 때 적용하게 되며 200%의 할증률이 생긴다. 끝으로 5단계는 300만원 이상 보장받을 때 300%의 할증률이 발생하는 단계이다.
4세대 실비에서는 1년 동안 급여 및 비급여항목 의료비에 대해서 최고 5천만원의 한도에서 보장받을 수 있도록 한다. 그리고 통원비에 대해서는 1회 20만원까지로 보장 가능하게 하며, 비급여항목 통원비에 대한 1년 동안의 보장한도는 횟수로 100회까지로 정하고 있다. 실비에 가입한 사람이 보험금을 청구하려고 할 때는 상품별로 스마트폰 앱이나 홈페이지 등에서 진행할 수 있다. 여기에는 본인이 치료받은 사항을 증명할 수 있는 서류를 사진으로 제출하면 되는데, 청구 완료되면 확인 후 보험금을 지급받을 수 있다. 절차나 필요서류, 지급기한 등은 상품별로 다를 수 있다.
비교사이트(https://bohumbigyo.kr/news/?ins_code=bohumbigyo&calculation_type=1&checktype=silbi&id=9gkr4)에서는 상품별 견적의 차이, 그리고 보다 구체적인 약관에 대해 확인할 수 있다.
